【摘要】 研究背景:同種異體腎移植自1954年獲得成功后,不論臨床實踐和基礎研究工作均取得巨大進展。對于移植腎慢性排斥的發病機制目前尚不十分清楚,現在多數學者認為是免疫性和非免疫性的機理共同作用的結果。Theruvath等在臨床研究中對移植腎慢性排斥的診斷基于以下四個方面:①血肌酐進行性升高超過12個月;②組織光鏡檢查見有典型的病理學特征:移植性動脈病及移植性腎小球病;③免疫組化檢查見C4d在管周毛細血管(peritubular capillaries,PTC)沉積;④在移植腎活檢時,病人血循環中可檢出新產生的供體特異性抗體(donorspecific antibody,DSA)。根據移植排斥體液免疫理論,抗體會引起同種移植排斥。相關報道顯示,(1)抗體引起腎移植的超急排斥;(2)導致與早期腎移植失敗相關的C4d在腎小球沉積;(3)抗體是早期急性腎移植排斥的良好指標;(4)在826名發生腎移植排斥的患者中有96%的人群出現抗體;(5)33次不同的研究表明,抗體與腎移植,心臟移植,肺移植及肝移植的慢性排斥相關;(6)3個報告證實肺移植患者血液循環中的HLA抗體出現在細支氣管炎性閉塞之前,以及HLA抗體出現在腎移植排斥前。此外,24個中心對1,629名患者的前瞻性聯合研究顯示,通過6個月的隨訪,發現抗體能夠預測移植術后的移植失敗(P=0.05)。同時發現,移植排斥患者血清中的HLA抗體的特異性并非都與供者抗原的特異性相同。此現象很可能因為特異性抗體已經被經歷排斥的移植器官所吸附。內皮組織表達的抗HLAⅠ類、Ⅱ類或其他抗原的自身抗體對移植腎有多種影響,包括急性和慢性排斥反應。認識這些特征并采取恰當的治療需要活檢檢測C4d染色陽性及檢測到循環抗體。實際上有經驗的病理學家在回顧移植腎內皮組織C4d染色上就能夠區分臨床意義與病理學機制的不同作用。在新近出現的慢性體液性排斥何種治療方法*,尚須進一步臨床實驗證實。目的:通過腎移植術后慢性排斥(chronic rejection,CR)患者移植腎組織C4d的檢測,探討腎小管管周毛細血管C4d沉積的臨床意義。

對象與方法:1、對象腎移植術后慢性排斥反應患者活檢標本40例,男性21例,女性19例,年齡23～62歲,平均38.5±7.6歲。2、方法2.1 C4d的檢測取慢性排斥反應患者移植腎活檢標本,用免疫組化方法測定C4d。以C4d在一半以上管周毛細血管基膜呈明亮的線性沉積判斷為陽性。2.2 PRA的檢測取患者全血5ml,應用酶聯免疫吸附分析法(ELISA)測定群體反應性抗體(panel reaction antibody,PRA),用電腦軟件分析打印結果。2.3實驗分組:(1)C4d陽性組:C4d在一半以上管周毛細血管基膜呈明亮的線性沉積判斷為陽性。(2)C4d陰性組:管周毛細血管無C4d沉積,但腎小球系膜區、基底膜、腎小管基膜上可見C4d沉積。3、統計學方法:采用SPSS11.5統計軟件,實驗數據均以均數±標準差表示,計量資料的樣本比較用獨立樣本t檢驗,計數資料用x~2檢驗,P≤0.05為差異有統計學意義。

結果:1、以C4d在一半以上毛細血管基膜呈明亮的線性沉積判斷為陽性。40例中,管周毛細血管(PTC)C4d沉積13例(32.5%),陰性組管周毛細血管無C4d沉積,但腎小球系膜區、基底膜、腎小管基膜上可見C4d沉積;PRA陽性19例(47.5%)。2、其中C4d陽性組PRA陽性者10例(76.9%),陰性者3例(23.1%),C4d陰性組PRA陽性者9例(33.3%),陰性者18例(66.7%)。C4d陽性組和陰性組中術后PRA比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。3、在性別上,C4d陽性組中男性6例,女性7例,C4d陰性組中男性15例,女性12例,兩組在性別比較上無顯著性差異(P＞0.05);在年齡上,C4d陽性組年齡為38.2±12.7歲,C4d陰性組年齡為39.2±11.1,兩組在年齡比較上無顯著性差異(P＞0.05);在女性妊娠*,C4d陽性組中有6/7(85.7%)有過單胎或多胎妊娠史,C4d陰性組中有8/12(66.7%)有過妊娠史,兩組在妊娠*比較有顯著性差異(P＜0.05);在移植次數上,C4d陽性組二次移植4例、三次移植1例,C4d陰性組二次移植1例,兩組在移植次數比較上有顯著性差異(P＜0.05);在熱缺血時間上,C4d陽性組6.45±2.43分鐘,C4d陰性組6.26±1.55分鐘,兩組在熱缺血時間比較上無顯著性差異(P＞0.05);在冷缺血時間上,C4d陽性組10.19±2.20小時,C4d陰性組9.71±1.78小時,兩組在冷缺血時間比較上無顯著性差異(P＞0.05);在腎移植術后抗排斥方案上,采用環孢素(CsA)/他克莫司(FK506)、霉酚酸酯(MMF)、激素(強的松)三聯抗排斥治療,C4d陽性組環孢素9例、他克莫司4例,C4d陰性組環孢素15例、他克莫司12例,兩組在抗排斥方案比較上無顯著性差異(P＞0.05);在術后血清肌酐上,C4d陽性組507.5±142.7umol/l,C4d陰性組415.0±128.7umol/l,兩組在術后血清肌酐比較上有顯著性差異(P＞0.05)。結論:1、移植腎組織PTC部位C4d的沉積同受者血清PRA存在正關聯性,術后PRA陽性患者移植腎C4d沉積陽性率明顯高于陰性組。2、慢性排斥患者PRA水平顯著升高,表明移植腎功能減退有體液免疫因素參與。3、本實驗表明,C4d為判斷腎移植術后慢性體液性排斥一個有意義指標,在一些早期爬行肌酐患者,盡早行移植腎活檢檢測C4d,早期采取相應治療措施,可能能夠預防慢性體液性排斥的發生和發展。